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自我陈述（含申请目的、个人兴趣和能力等方面的表述）：

签名

日期

入学以来所获奖励、参加的社会工作、社会实践和服务等：

所在院（系）意见（打√）：

□同意录取        □ 不同意录取

负责人签名（盖章）：                院（系）盖章： 

                                                   年     月    日